RICHIESTA FRUIZIONE BENEFICI L. 104/1992

in applicazione all’art. 33 della Legge 05/02/1992 , n. 104 , come modificato dall’art. 21 del D.L. 27/08/1993 , n. 324, convertito con modificazioni in Legge 27/10/1993, n. 423, nonché dall’art. 3 comma 38, della Legge 24/12/1993, n. 537 e dall’art. 20 della Legge 08/03/2000, n. 53 nonché dal D.Lgs. 105/ 2022.

Alla Dirigente Scolastica 
										I.P.S.S.C.« FILIPPO RE » 
di Reggio Emilia
										
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ 
nato/a il __________________ a _________________________________________ ( Prov. ________ )
residente a ___________________________ ( Prov.______ ) in Via/Piazza __________________ n°_____,
in servizio presso codesto Istituto in qualità di ____________________________________,

C H I E D E

di beneficiare dei permessi previsti dalla Legge 104/92 art. 33 e successive modificazioni in qualità di:
 genitore della persona disabile di età inferiore a tre anni;
 genitore della persona disabile di età superiore a tre anni;
 parente, affine o coniuge di una persona con disabilità;
 disabile lavoratore richiedente i permessi. 
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di CERTIFICAZIONI e DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 46 e 47 T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, n° 445)

A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

•	che l’ASL di _________________________________________,  nella seduta del _____/____/_____, ha riconosciuto la gravità dell’handicap (ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/1992), di:
Cognome e Nome _____________________________________ Grado di parentela _____________________
(data adozione/affido) ____________________data e luogo di nascita _________________________________ residente a ____________________________, in Via/Piazza _________________________________  n. ____  come risulta dalla certificazione che si allega.
RIVEDIBILE:       NO       SI   alla data del _____________________
•	che la persona assistita è:  DIPENDENTE PUBBLICO:         NO          SI  PRESSO _________________________
•	che la persona per la quale vengono richiesti i permessi non è ricoverata a tempo pieno presso istituti   	specializzati.
	
 di assistere la persona sopra indicata in via esclusiva;
 di assistere la persona sopra indicata alternativamente, a____   seguent____ avente/i diritto; 	

•	di essere convivente con il soggetto portatore di handicap all’indirizzo sopra specificato.
 
Oppure

  di non essere convivente 

IN CASO DI NON CONVIVENZA INDICARE:

•	Distanza chilometrica tra l’abitazione del richiedente ed il portatore di handicap              Km. ______

Ministero PA Circolare n.1 del 2012
La documentazione circa il raggiungimento del luogo di residenza della persona in situazione di handicap grave nel caso di fruizione dei permessi previsti dall'art. 33, comma 3, della l. n. 104 del 1992.
L'art. 6, comma 1, del d.lgs. n. 119 del 2011 ha modificato l'art. 33 della l. n. 104 del 1992 aggiungendo il comma 3 bis. La disposizione prevede che "Il lavoratore che usufruisce dei permessi di cui al comma 3 per assistere persona in situazione di handicap grave, residente in comune situato a distanza stradale superiore a 150 chilometri rispetto a quello di residenza del lavoratore, attesta con titolo di viaggio, o altra documentazione idonea, il raggiungimento del luogo di residenza dell'assistito. Il lavoratore che fruisce dei permessi dovrà provare di essersi effettivamente recato, nei giorni di fruizione degli stessi, presso la residenza del famigliare da assistere, mediante l'esibizione del titolo di viaggio o altra documentazione idonea (a mero titolo di esempio, ricevuta del pedaggio autostradale, dichiarazione del medico o della struttura sanitaria presso cui la persona disabile è stata accompagnata, biglietto del mezzo pubblico utilizzato per lo spostamento in loco), la cui adeguatezza verrà valutata dall'amministrazione di riferimento, fermo restando che l'assenza non potrà essere giustificata a titolo di permesso ex lege n. 104 del 1992 nell'ipotesi in cui il lavoratore non riesca a produrre al datore l'idonea documentazione.	

SOLO PER COLORO CHE RICHIEDONO I PERMESSI IN QUALITÀ DI LAVORATORE DISABILE

•	di voler fruire dei permessi secondo le seguenti modalità:

          tre giorni al mese;                    due ore al giorno dalle ore ________ alle ore ________;

 di impegnarsi a comunicare immediatamente eventuali variazioni relative a quanto comunicato/autocertificato con la presente dichiarazione, consapevole che le amministrazioni possono effettuare i controlli sulla veridicità delle dichiarazioni ai sensi degli artt. 71, 75 e 76 - T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, n° 445.

Si allegano:
•	copia del verbale della Commissione Medica di cui all’art. 4, comma 1, L. 104/1992 integrata ai sensi dell'art. 20, comma 1, del D.L. n. 78/2009 convertito nella Legge n. 102/2009  attestante lo stato di  "disabilità grave" ai sensi dell'art. 3, comma 3, della L. 104/1992 in capo al soggetto che necessita di assistenza, datato ………………………..;

•	copia del documento d’identità del/la Sig./ra………………………………………..

Reggio Emilia, ________________________
										       
Il/la Dichiarante

_________________________

•	il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti, a seguito del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;
•	La richiesta verrà evasa nei termini previsti dalla L. 241/90 entro 30 giorni dalla data di assunzione al protocollo.